二十年前，非小细胞肺癌仅分为腺癌、鳞癌等。随着医学的发展，肺癌基因谱改变了肺癌的分型。非小细胞肺癌可以在分子水平，包括EGFR，ALK，ROS1，RET，BRAF，HER2，KRAS，MET和NTRK等突变进一步定义[1]。靶向治疗使驱动基因型肺癌逐渐成为临床可控的疾病，相比化疗时代，明显提高了患者的生存时间！而指导靶向治疗的基因检测也被赋予了重要意义，基因检测已经成为肺癌患者接受靶向治疗的标准动作！ 

然而，动辄几千元的检测费用却让很多肺癌患者和家属踌躇不定。那么，肺癌患者可以不做基因检测吗？

第一问：基因为什么会突变？

答：可能是随机出现也可能由环境因素导致。

因为在生命的过程中，我们人体无时无刻都会有细胞衰老死亡，同时也会有新的细胞诞生，而在细胞新生分裂的过程中DNA通常都会被精确地复制，但偶尔也会出现错误，这在复制中可能是随机出现也可能由环境因素（吸烟等不良因素）导致，但随着突变的累积，这些细胞也就不再循规蹈矩地“工作和生活”，而最终形成癌症[2]。

第二问：为什么要做基因检测？

答：精准医疗。

    目前靶向药物具有特异性针对某种肿瘤基因突变达到精准杀伤的效果，而不同肿瘤患者肿瘤驱动基因突变存在差异，因此通过基因检测，了解患者哪种基因发生突变，适合应用哪种药物，也就达到了“量体裁衣”的效果，做到了“精准医疗”。下面三个方面充分说明了基因检测在临床治疗中的必要性。
    1.指导肿瘤靶向药物的使用  国家卫健委颁布的《新型抗肿瘤药物临床应用指导原则（2023年版）》明确指出：抗肿瘤药物临床应用需在病理组织学确诊后或靶点检测后方可使用[3]。
    靶向药物，顾名思义就是能够精准打击发生特定基因突变的位点，杀死肿瘤细胞的同时，又不会杀伤周围的正常组织细胞。但靶向药物也会出现耐药现象。此时可以通过基因检测分析相关基因的突变状态，了解敏感突变和耐药突变，能够帮助医生为患者量身定制最优的靶向用药治疗方案。
    2.预测免疫治疗效果  免疫治疗作为目前肿瘤治疗领域的明星疗法，在肺癌中展现了十分强劲的治疗效果。然而，有效率仅约为 20%，也就是说，它不是对所有患者都有效。如果盲目使用，万一是无效的，患者也会背上沉重的经济负担。这时候，就需要事先进行肿瘤基因检测，确定患者是否适用PD-1抑制剂，以免造成不必要的损失。
    3.提示临床入组，最大化治疗希望  目前已获批准的靶向药物只占少数，还有更多在研药物处于临床试验阶段。利用基因检测技术，分析患者是否携带有正在进行临床试验的药物的相关基因，提供潜在的用药可能性，能够为肿瘤患者治疗带去最大化的希望。
    国内不少患者“盲试”靶向药物，这是非常不可取的。基因突变和靶向药物必须匹配，患者才能获益，否则不仅无效，还会耽误最佳治疗时间，最后结果还不如化疗。因此，如果诊断为非小细胞肺癌，应该及时进行基因检测，小细胞肺癌由于靶向药物较少，所以基因检测的价值相对较小。

第三问：哪些肺癌患者需要做肿瘤基因检测？

答：需要抗肿瘤药物治疗的非小细胞肺癌患者[4]。

1.手术前考虑靶向和免疫新辅助治疗的非小细胞肺癌患者；

2.无法手术，考虑寻求靶向治疗或免疫治疗机会的非小细胞肺癌患者 ；

3.治疗耐药后，需要换药继续靶向或免疫治疗的非小细胞肺癌患者。

第四问：用什么样本做肿瘤基因检测？

答:手术大标本、气管镜/穿刺小标本或血液。

做肿瘤基因检测，检测的是肿瘤细胞的突变，而非正常身体组织，因此需要获取肿瘤细胞。

临床上通常有 3 种样本：

1.术中肿瘤样本：手术中切除的肿瘤组织，这是最优样本，可以说是金标准。

2.气管镜或穿刺活检样本：通常是在局部麻醉下，用气管镜钳取气道内可疑病变或用很细的穿刺针直接刺入肺内的疑似肿瘤，来获取少量细胞用于分析。创伤很小，可避免不必要的手术。

3.液体活检样本：主要是指通过分析血液里的癌细胞或者癌细胞释放到血液中的 DNA 进行分析。当遇到患者无法取得足够组织，或者组织样本年代久远，可以考虑用血液样本代替。

虽然肿瘤组织是最好的样本，但有时候如果肿瘤部位在组织中只有针尖点大，其余的都不是。那就要在病理医生的指导下做肿瘤细胞富集，再做基因检测，不然结果可能不正确。

第五问：做基因检测医保有报销吗？

答：符合医保报销条件的，可纳入医保报销。

对于初次就诊的恶性肿瘤患者是否行基因检测应由多学科诊疗团队综合考虑疾病风险、医疗费用、循证医学证据推荐级别等因素，进行多学科联合（ MDT ）讨论后认为确需开展肿瘤基因检测的[5]，且符合医保报销条件的，可纳入医保报销。

第六问：肺癌基因检测一定要检测的项目包括哪些？

答：EGFR, ALK, ROS1, KRAS，MET, RET, BRAF V600，NTRK以及HER2等。

肺癌基因检测一般一定要检测的项目包括：EGFR, ALK, ROS1, KRAS，MET, RET, BRAF V600，NTRK，以及HER2等检测，因为这些经典的突变往往是有对应的靶向药物，有机会接受靶向治疗[6]。

还有一种称之为NGS，第二代测序，是用最新的测序方式，可以检测一个大panel，评估很多可疑的基因位点。费用贵，检测更全面，可指导跨癌种用药。

 小结

 近年来，第三代EGFR抑制剂和ALK抑制剂等创新药物的出现，标志着肺癌治疗领域的重大突破。这些药物针对特定的基因突变，能够精确地攻击癌细胞，减少对正常细胞的损害，从而显著提高患者的生活质量和生存率。在精准治疗的推动下，越来越多的肺癌患者成功活过了五年、十年，甚至更长时间。

参考资料：

[1] 中国临床肿瘤学会 (CSCO)非小细胞肺癌诊疗指南（2024）

[2] Jassim, Amir et al. “Cancers make their own luck: theories of cancer origins.” Nature reviews. Cancer vol. 23,10 (2023): 710-724.

[3]非小细胞肺癌分子病理检测临床实践指南(2021版).中华病理学杂志, 2021, 50(4):10.

[4]国家卫生健康委.新型抗肿瘤药物临床应用指导原则（2023年版）

[5]福建省卫健委.关于整治肿瘤基因检测不规范问题 保障医疗质量和医疗安全降低患者负担工作方案

[6]NCCN非小细胞肺癌临床实践指南（2024.V5）