患者男性， 46 岁。因反复咳嗽近半年， X 线胸片发现右肺弥漫性结节状阴影伴纵隔淋巴结肿大而住入某市医院。患者入院前 5 个多月反复出现干咳，无发热等其他症状。曾就诊于当地医院，诊为“肺部感染性炎症”，予头孢菌素类药物治疗一周，症状未见改善。后又更换另一医疗单位就诊，疑为“菌阴肺结核”，用标准抗结核化疗方案行诊断性治疗 2 周，症状依然未见效果，胸片复查病灶无变化，遂住入某市医院。既往有患过鼻咽癌史。

　　查体：体温 37.2 ℃，呼吸 20 次 /min, 脉搏 80 次 / min, 血压 94/64mmHg. 未见其他异常。实验室检查：血常规、血生化常规、免疫球蛋白（ Ig G 、 IgM 、 IgA ）血管紧张素转换酶（ sACE ）均正常。血肿瘤标志物在正常值范围，血清结核抗体阴性，痰涂片检抗酸杆菌 6 次阴性，痰培养无致病菌生长，结核菌素纯蛋白衍化物（ PPD ， 5IU ）皮试呈阴性反应，痰找癌细胞 6 次阴性。胸部 CT 平扫：肺门和纵隔淋巴结肿大，伴以右肺为主的局限性粟粒样结节，沿水平裂和斜裂分布。纤维支气管镜（纤支镜）检查无异常发现。 67 Ga 肺扫描示：双侧肺门及纵隔内呈现异常聚集。

　　综合病史及检查结果，医师们展开热烈讨论。（ 1 ）患者既往有患过鼻咽癌，目前的病症是鼻咽癌引起的肺及纵隔淋巴结转移吗？这应该考虑，但又不像，因为局限于一侧转移较少见；（ 2 ）是肺结核吗？胸片、 CT 片有些像，加之，患过鼻咽癌且经过化疗，使细胞免疫低下，结核病发病完全有可能。但患者没有的结核病临床症状，且痰菌检查、 PPD 试验都是阴性，也不像；（ 3 ）是细支气管 - 肺泡细胞癌吗？从胸片、 CT 片上看都为小结节状阴影，但这些阴影周围缺乏典型的炎性浸润及融合表现，故也不像；（ 4 ）是结节病？患者临床表现有干咳，核素扫描见 67 Ga 同位素浓聚，应该考虑。于是进行纵隔镜检查，取纵隔淋巴结标本作病理切片，结果示：纵隔淋巴结有上皮样肉芽肿形成，结节边界清楚，病灶内可见少量嗜酸性坏死。结合临床诊断为结节病。经投入皮质激素正规治疗 2 个月后，经胸片、胸 CT 片复查：肺部及纵隔病灶已基本吸收。

　　简析：结节病是一种病因未明的慢性非干酪性肉芽肿性疾病。常侵犯肺、淋巴结、皮肤、肝、脾、肾及心脏等器官或组织。临床症状可有咳嗽、咯血、胸痛、气短、疲乏、体重减轻等。由于胸内结节病所处病期的不同，胸部影像也有所不同。有的为肺门淋巴结肿大，但肺部无异常；有的肺部呈现弥漫性病变，同时有肺门淋巴结肿大；有的肺部虽有弥漫性病变，但不伴有肺门淋巴结肿大；有的肿大淋巴结已消退仅剩肺部纤维化病变。所以诊断除参考症状及胸部影像学外，主要以病理组织学活检为主要依据。该病的活动性及预后判定以血清血管紧张素转换酶测定（ sACE ）、 67 镓扫描出现“熊猫脸”、支气管灌洗液（ BALF ）检查为依据。本例有病理学依据，同时有 67 镓扫描、 CT 影像学表现等，临床诊断成立。经投予激素治疗后，胸部 CT 复查病变已基本吸收。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　                                                                                                                       （刘坦业）