胸壁病变引发咳嗽

　　一位 50 岁男性患者，因咳嗽、胸痛、胸闷 2 个月，到当地医院就诊，拍一张 X 线胸片，发现“左下肺呈密度均匀的致密阴影”，于是便以“胸膜炎”收住院并进行了抗感染治疗。然而经治 2 周症状没有改善，胸片复查左下肺阴影也未见吸收，遂转到某市医院诊治。

　　查体：一般状况良好。体温 36.4 ℃、脉搏 78 次 /min 、呼吸 20 次 /min ， 血压正常。气管居中，左侧胸廓稍饱满，左背部第 6 后肋以下触诊语颤减弱，叩诊为实音，呼吸音消失，对侧呼吸音清晰。实验室检查：血红蛋白 121g/L ，白细胞 6.8 × 10 9 /L ，中性粒细胞 0.65 ，淋巴细胞 0.35 。痰涂片检抗酸杆菌 3 次阴性；痰培养致病菌、结核分枝杆菌均阴性；胸液为淡黄色，检抗酸杆菌及肿瘤细胞均阴性。肺功能测定示：轻至中度限制性通气功能障碍，储备功能不佳，气道阻力增加。胸部 CT 示：左侧胸腔见较大的类包裹样密度不均阴影，其间有气泡样影分布，无积液密度。 CT 值为 -120Hu ，纵隔内未见淋巴结肿大。胸部 B 超示：左侧胸腔实质性包块，有少量积液。纤维支气管镜检查（纤支镜）示：左下叶支气管充血水肿，管腔狭窄，未见肿物、溃疡及病变，刷检结核抗体阳性。初步诊断：结核性胸膜炎。投以标准抗结核治疗。然而， 2 周后 X 线胸片复查未见阴影吸收。

　　从临床症状、胸部声像、实验室到纤支镜检查，这一切都不好排除左侧胸腔存在着包裹性结核病变。然而抗结核治疗为什么无效？再者， CT 扫描表现为类圆形低密度病灶， CT 值为 -120Hu ，难道是膈疝？但是，在 X 线下观察和摄像，明显见到膈下存在气泡，排除了膈疝的可能。为求明确诊断并施以有效治疗，遂由外科进行剖胸探查术，结果示：左下胸见一大块状肿物，伴胸腔积液。肿物压迫左下肺致肺不张，肺叶间并胸腔内见粘连，但没有发现浸润到其它组织。于是手术继续进行，剥离了所有的粘连，端出了一个巨大的淡黄色分叶状肿物，大小为 20cm × 14cm × 12cm ，表面光滑，包膜完整。镜检及病理诊断：左侧胸壁脂肪瘤。

　　简析：胸膜腔脂肪瘤是一种少见的良性肿瘤，可发生于任何年龄，病因尚不明确。有报告指出，胸膜腔脂肪瘤是 由 含脂肪 和结缔组织所构成 。这种良性肿瘤早期多无症状，肿瘤长大到一定程度，由于压迫肺、肋间神经或纵隔，便产生相应症状，如胸痛、咳嗽、喘息、胸闷等。本病的 X 线表现常为患侧胸膜增厚影，与胸膜炎鉴别常遇到困难，不好判断病变是位于肺内、胸膜下、胸腔本身或是在胸壁；胸部 CT 检查对本病则具有明显的优越性， CT 值为负值（ -80~ -120Hu ），并可 良好 显示 胸膜肿块的位置和成份、范围及胸膜与周围结构的关系，是胸膜病变检查的重要手段。但最终还是要靠病理诊断。手术切除是治疗本病的主要方法，切除后不复发。

　　　　　 （作者 刘坦业 原载《福建卫生报》 2006 ， 8 ： 14 ）