小细胞检出大毛病

　　患者男性， 46 岁。因干咳、发热、胸痛 1 个多月而就诊于某市医院。患者近 1 个多月来出现午后发热，体温 38 ℃左右， 伴体重减轻，无畏寒、咳痰、咳血、盗汗。 X 线胸片示：右上、中、下肺野均见大片状密度均质阴影，边缘欠清晰，并于右锁骨下见数个小结节影，边缘欠整齐。右肋膈角消失。当地医院考虑到肺炎症，曾给予抗感染治疗，但症状未见改善，遂住入某市医院。

　　查体：体温 38.9 ℃，脉搏 78 次 /min, 呼吸 20 次 /min, 血压正常。浅表淋巴结未触及。听诊右肺呼吸音低，右下野可闻及少量湿性啰音；右背下部叩诊音较浊。心率 78 次 /min, 律齐，未闻及杂音。左肺及腹部未检到阳性征。胸部 CT 示：右肺大片状 密度均质阴影，纵隔见数个肿大淋巴结，胸腔及心包少量积液。实验室检查：红细胞 3.72 × 10 12 /L, 白细胞 9.7 × 10 9 /L, 中性 0.74 ，淋巴 0.26 ，血沉 78/mm/h. 肝肾功能无异常。中性粒细胞浆抗体阴性。 PPD 试验（ 5IU ）阴性，痰涂片检抗酸杆菌 3 次阴性，痰培养结核菌及致病菌均阴性，痰找癌细胞多次未发现。入院后疑肺炎症、结核病并浆膜炎，曾先后 予抗感染和 诊断性抗结核治疗。 3 周后症状未见改善，体温持续在 39 ℃上下。胸片复查病变有增多迹象。心脏超声示：近肺静脉开口处见一大小为 3.3cm × 2.9cm 肿块 , 边缘欠规则，心包有少至中量积液，各心瓣膜形态活动未见异常。纤维支气管镜（纤支镜）检查示：气管、支气管畅通，活检病理报告为：支气管伴肺组织慢性炎症。

　　显然，患者病情有以下特点：一、 干咳、发热，抗生素、抗结核治疗无效；二、影像见右肺上、中、下肺野均有浸润病变，纵隔多发淋巴结肿大且有融合；三、心脏超声见左心房内有肿块伴心包积液；四、实验室、 PPD 试验、 纤支镜检查、经皮肺穿刺等均 未见有确定诊断的依据。综合以上结果看，应考虑恶性肿瘤。

　　是肺恶性肿瘤吗？但从胸部 CT 、 纤支镜检查看，支气管腔通畅，又未能从痰液中查到足够恶性肿瘤依据，且也难以解释 心房内占位性病变！是原发于心脏的肿瘤吗？一些罕见的心脏恶性肿瘤也可转移至淋巴结、肺、心包甚至全身，但不好发于左心房，且临床也没有发现心脏病征，肺部病变又局限于右侧，这些又不支持心脏恶性肿瘤伴胸腔转移。最后进行经皮肺穿刺病理活检，病理报告：见数小堆核深染胞浆很少的小细胞，可见核分裂像，诊断为小细胞肺癌。遂投以抗癌化疗，疗效非常明显，退热，干咳等症状减轻。胸片复查右肺病变大部吸收。心脏超声复查肿块消失。

　　简析：肺癌有小细胞肺癌（ SCLC ）和非小细胞肺癌（ NSCLC ）之分，后者又可分为鳞癌、腺癌和大细胞癌三类。本例最终诊断为 SCLC 。影像学对本病诊断有重要价值，但主要还是靠经皮肺穿刺病理活检。 SCLC 对化疗非常敏感，是肺癌的综合治疗（ CMT ）史上成功的典范。如患者对大剂量化疗的耐受性强，则可取得相当满意的效果。

　　　　　（作者 刘坦业 原载《福建卫生报》 2006 ， 8 ： 28. ）