不完善的 控制规程

　　

　　1993 年，印度报告了某个区 结核病控制规程下的化疗结果：在 2306 例应用短程化疗的新发现的 传染性肺结核 患者中，有 43% 的患者，全程用药总量（药消量）不及 50% ，其结果是病死率与治疗失败率各占 44% 。治疗失败患者中，耐链霉素（ SM ）占 21%, 耐异烟肼（ INH ）占 63% ，耐利福平（ RFP ）占 12% 。这一警世报告告诫人们：“不完善的治疗规程比没有治疗规程效果更差”。同一期的杂志上发表了国际著名结核病专家 S.Grzybowski 撰写的《单靠药物是不够的》社论指出：“这一灾难性结果的原因是多方面的，最大的可能是与卫生人员未认真执行规范治疗和患者未按规定用药有关”。 不完善控制规程的恶果，是导致大面积失败的主要原因。

　　国际防痨与肺病联合会（ IUATLD ）指出，国家结核病控制规划（ NTP ）必须在每个国家的整个医疗卫生服务范围内实施。各级医疗卫生部门与 NTP 的密切合作，对成功地完成结核病控制任务是至关重要的。因此，抗结核化疗至关重要的是要保证患者能接受正确的化疗方案，在整个疗程中坚持用药而不中断。但遗憾的是，一些不完善的 NTP ，“天女散花”式的治疗，而又无力顾及治疗管理，常常难以达到这一要求，从而使治疗造成大面积失败，并带来严重的社会后果。

　　患者的依从性在抗结核化疗中具有十分重要的意义。有专家（ Reichman ， 1995 ）指出：患者对医生治疗的不依从性，是当今医学实践所面临的最有意义的问题。“目前一致认为，群众卫生保健计划与低依从性有关，而与因人而异的治疗方案、性别、年龄、受教育程度、社会地位、职业、收入或婚姻状况等没有关系。患者对自己的病情和治疗的信心都能单独地影响他们的依从性。”解决不依从性的有效办法是施行有效的治疗管理。

　　在家庭治疗情况下，要取得抗结核化疗的成功，其关键在于对肺结核患者实施有效的治疗管理。目前的治疗管理方式主要有：

　　一、全程督导化疗：又称直接面视下的短程督导化疗（ DOTS ）。其应用可获 3 个结果：治愈病人，消除传染性，防止产生耐多药结核病（ MDR- TB ）。 DOTS 是一项系统管理，而不能简单地理解为“送药到口，服完就走”的问题。它是由各级领导组织进行质量控制，每一相关部门及人员、工作环节都应严格按照规程要求，履行各自的职责，使化疗方案得以正确、忠实地执行，以确保取得好效果。那么谁来具体施行 DOTS 呢？乡、镇卫生院的专、兼职防痨医生，负责指导村医生对患者的治疗管理工作；或选择具备一定文化水平的志愿者，或患者的家庭成员进行培训，以代替医务人员施行督导化疗。督导人员必须目睹患者内服每一剂药品，监控其治疗直至痊愈。

　　二、全程化疗管理：在治疗的全过程，通过健康教育、门诊取药、家庭访视、数药片核实用药情况、家庭督导及误期追回等系列管理措施，以保证患者在家庭中能全程规律用药。

　　总之，医疗方面应该做到：（ 1 ）选用国家统一规定的药物组合方案；（ 2 ）有效的治疗管理，避免形成患者的自服药，如发现中断治疗，应即追回；（ 3 ）用足疗程，不过早停药；（ 4 ）治疗前，要向患者说明怎样正确用药，疗程多长，何时复查；（ 5 ）不轻易变更治疗方案，以免形成无效的药物组合；（ 6 ）要解决好药物不良反应问题，从免被迫中断治疗。

　　对于肺结核患者而言，治疗的成败关键，就在于你是否坚持每一次用药，而且要坚持到全部疗程的完成。

　　　　　（作者 刘坦业 原载《福建卫生报》 2004 ， 9 ： 27 ）