患者男性 ， 60 岁，因间断发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难 56 天而住入某医院。患者于 2 个月前出现咳嗽、活动后气促，并于 1 周后出现寒战、发热，体温达 38 ℃左右，胸片示：双肺弥漫性渗出性病变，痰涂片查抗酸杆菌 3 次（ - ）。经抗生素治疗，症状未改善，体温持续在 38.5 ℃左右，遂入院治疗。

　　查体：体温 39.1 ℃，呼吸 22 次 / 分，脉搏 116 次 / 分；血压正常。听诊：双下肺可闻及中小湿性 啰 音，以右侧为著，心率齐。无其他阳性征。实验室检查：白细胞 5.6 × 10 9 /L ，中性 0.76 ，淋巴 0.24 ，血色素 116g/L ，血小板 75 × 10 9 /L 。尿、便常规（ - ）；抗中性粒细胞胞浆抗体（ ANCN ）检查（ + ）；血、痰培养致病菌（ - ）、痰涂片检抗酸杆菌 5 次（ - ）、 1 次（ + ），支气管分泌物军团菌培养（ - ）；痰找瘤细胞（ - ）； PPD （ 5IU ）皮肤试验（ - ）。

　　入院后 CT 示：双肺弥漫性渗出性病变，未见肺门及纵隔淋巴结肿大；肺功能检查显示限制性通气功能障碍。支气管镜检查示 : 支气管粘膜炎症性改变，粘膜活检病理报告为肉芽组织及少许鳞状上皮和大量淋巴细胞浸润。经多种抗生素及抗结核治疗，体温仍维持在 38.5 ℃上下， X 线胸片复查肺部阴影未见吸收。

　　据以上病情，通常考虑的病症有：肺炎、肺结核、弥漫性间质性肺疾病等。患者以急性症状起病，临床首先想到的是肺炎。比如：肺炎支原体肺炎。因为这种肺炎的发生率约占非细菌性肺炎的 1/3 以上。患者发病时有发热、咳嗽、咳痰等临床症状，与该病有相似之处。不过肺炎支原体肺炎的影像表现，有时为肺纹理增粗，其间有大小不等的斑点或小片浸润；有时也可成大片状阴影，占据一个肺段或大叶，阴影密度较低且均匀；有时呈游走性病变。本例患者与这些 X 线表现都不尽相符。是军团菌肺炎吗？这种病是由军团杆菌引起的，患者除呼吸系统症状外，多有消化道、神经系统、全身肌肉疼痛等症状，胸片上多为实质性浸润阴影，病变呈多发、多样性、空洞出现快等。但本例支气管分泌物军团菌培养呈阴性，加之，经红霉素治疗虽一度体温下降，后又升高，因此也不支持军团菌肺炎诊断。是金葡菌肺炎？它是肺部急性感染性疾病。肺部病变多倾向于化脓和坏死，易形成单发或多发脓肿空腔，内有液平，白细胞总数和中性粒细胞都会明显增高，本例不像是金葡菌肺炎。那么是肺结核吗？临床症状有些像，痰涂片检抗酸杆菌 1 次阳性，但影像学不支持，本例病变多在肺下野，且以弥漫性渗出性病变出现， PPD 皮试阴性，所以也不像。本例 ANCN 检查阳性，是不是少见的 Wegener 肉芽肿？这有待进一步检查。于是进行了经皮肺穿刺活检，病理诊断为：以淋巴、浆细胞浸润为主的血管炎。

　　简析：本例最后病理证实为肺血管炎又称肺小血管炎综合征，是血管炎肉芽肿的一种，其病变主要限制在肺脏。本例以咳嗽、发热为主要症状，中性粒细胞增高，肺部表现以弥漫性渗出性病变为主，也有表现为多发结节团块影，甚至空洞形成，这很容易让人误认为是感染性疾病。但经多种抗生素治疗临床症状不改善，胸片病变无吸收，为此需进一步检查，终于在肺活检后得到确诊。