患者男性， 42 岁，因咳嗽、发热 1 个半月而就诊。患者于 1 个半月前因出现咳嗽、低热、咳少量白粘痰而就诊于当地卫生部门。胸片示：右上肺大片状密度增高影。痰涂片检抗酸杆菌 3 次阴性。曾静脉滴注“头孢菌素类”药物 1 周，未见症状改善。遂疑诊为“涂阴肺结核”，投入异烟肼等抗结核药物治疗 2 周，亦未见病情缓解。患者既往体健，无肝炎、结核病史。查体：神清，营养发育良好。两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。未见其他阳性体征。实验室检查：白细胞 8.7 × 10 9 /L ，中性粒细胞 0.82 ，淋巴细胞 0.18 ，红细胞 4.32 × 10 12 /L ，血红蛋白 143g/L ，尿、便常规正常；血脂、血糖、肝肾功能正常；痰涂片检抗酸杆菌 3 次（ - ），血清结核抗体（ - ）， PPD （ 5IU ）皮试呈强阳性反应（ +++ ）。胸片示：右肺上野见斑片状阴影，边缘欠清晰； CT 示：右上肺尖、后段见局限性云片状密度增高影，边缘模糊，局部胸膜肥厚。据此，收入某市医院住院治疗。

　　入院后投入头孢三嗪治疗 2 周，胸片复查肺部病变无明显变化。于是改为抗结核治疗，给予标准短化。 3 周后 CT 复查示：右上肺尖后段片絮状、类斑块状密度增高影，边缘模糊，病变范围较前扩大。纤维支气管镜检查示：右上叶尖后段支气管粘膜肿胀充血，管口变窄。粘膜活组织检查示：支气管慢性炎症，毛刷涂片未查到癌细胞。

　　患者得的是什么病呢？是肺部炎症？从症状上看有些像，有低热，胸片、肺 CT 片都有“炎症”性阴影，但抗炎治疗未见好转，故炎症可能性小；是肺结核？ PPD 皮试呈强阳性反应，病灶又在结核病好发部位，但痰检 抗酸杆菌多次阴性，抗结核治疗病变无明显变化，故也不像是肺结核；排除炎症、结核病后应该考虑是恶性肿瘤吗？ CT 检查：右肺上叶尖后段有密度增高的团块状阴影，纵隔窗观察后胸壁有斑块状结节影，纵隔和肺门淋巴结无变化。 CT 诊断：右肺上叶炎症性改变，周围型肺癌待排除。由于诊断未明，内科治疗后病变未见明显效果，有手术探查指征。于是转外科作 剖胸探查，以明确诊断并施以有效治疗。

　　经手术并取出大体标本，同时行纵隔肺门淋巴结清扫术，术后肺组织和淋巴结行病理检查。结果显微镜下发现的是：肺组织呈慢性肉芽肿改变，细胞成分主要为组织细胞，包括单核及多核组织细胞，以及少量的淋巴细胞和中性粒细胞浸润，在组织细胞及间质内可见大量真菌孢子， PAS （过碘酸 -Schiff ）染色荚膜呈阳性。淋巴结的病理改变同肺组织一致。病理诊断：肺原发真菌（隐球菌）性肉芽肿。

　　简析： 肺真菌病属深部真菌病，常由念珠菌、隐球菌、曲菌、放线菌等真菌感染引起的。组织病理学诊断的主要依据是在病变组织中找到真菌。基本病理改变大体上有以下几种：急慢性化脓性炎症、非化脓性炎症、肉芽肿形成、干酪样坏死、血管炎等。肺组织中病原菌可表现为菌丝、孢子、或颗粒，念珠菌常兼有菌丝和孢子。本例曾诊断为肺炎、肺结核，并投以相应治疗，未获疗效，经术后病理确诊并用氟康唑治疗，随访半年无复发。