患者男性， 70 岁。因咳嗽、气短、胸闷， 3 个半月，发热 3 周而就诊。患者 3 个多月前出现咳嗽、气短、胸闷，当地卫生部门胸片检查示 : 两肺纹理增粗。经抗炎及对症治疗，症状无明显改善。 3 周前出现午后低热，体温最高在 38 ℃，伴夜间盗汗、胸闷、气短。近半个月来咳嗽加重，体温升高至 39 ℃以上。 CT 检查示：两肺见细小斑点状阴影，遂到某市医院住院治疗。

　　查体：体温 38.7 ℃，脉搏、呼吸、血压均正常。两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性 啰音 。未发现其他阳性征。实验室检查：白细胞 8.5 × 10 9 /L ，中性粒细胞 0.74 ，淋巴细胞 0.23 ，单核细胞 0.03 ；红细胞、血色素、血小板均正常；红血球沉降率 40mm/1h 。尿、便常规正常；血培养需、厌气菌（ - ），痰涂片找抗酸杆菌 3 次（ - ），痰找瘤细胞 3 次（ - ）； PPD 皮试（ 5IU ）（ - ）。腹部 B 超示：脾内多发低回声结节，最大直径约 1.8cm ，脾厚 5 cm 。胸部 CT 示：两肺多发大小不一粟粒状结节影，分布欠均匀、密度基本一致，纵隔未见肿大淋巴结。肺功能示通气和弥散功能正常。经支气管镜肺活检，病理报告为支气管慢性炎症。为此，初步诊断为肺结核并支气管慢性炎症，投以抗结核标准短化并抗生素治疗。 4 周后患者体温不但未见下降，且有上升趋势，最高达 39.5 ℃。

　　从患者一段时间来有发热、咳嗽、气短、胸闷，肺部有 多发大小不一粟粒状结节影，人们通常会考虑到血行播散性肺结核，而且这类肺结核也会并有肝、脾结核、痰涂片也是不易找到抗酸杆菌的。但值得注意的是，抗结核治疗未能取得预期疗效，这不支持结核病诊断；是感染性疾病吗？如果是金黄色葡萄球菌血行感染，也可表现类似的肺部影像，但本例呈慢性发热，且血培养结果阴性，抗生素治疗无效；是病毒或寄生虫感染？如流感病毒、巨细胞病毒或卡氏肺孢子虫等，但患者临床表现不支持，也没有引起免疫功能低下的因素存在，因此，也不像；是间质性肺病吗？很多肺外疾病如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、多肌炎 / 皮肌炎和结节性多动脉炎等累及肺部，也可在肺部出现多发小结节影，但这例的临床表现与实验室结果不支持；是肿瘤吗？这种结节多见于转移癌，那么原发癌在那里呢？是的，患者已高龄，长期发热，应考虑恶性肿瘤，特别是腹部 B 超检查提示脾脏有多发低回声结节， CT 示多个小结节影，这些都应考虑到脾脏恶性肿瘤存在的可能。 于是先后进行了支气管活检和 B 超引导下的脾穿刺活检。

　　病理检查结果：（ 1 ）支气管活检诊断为慢性支气管炎、淋巴细胞性肺炎；（ 2 ）脾穿刺活检结果诊断为原发性脾脏 B 细胞性淋巴瘤，弥漫性大 B 细胞性累及肺脏。至此，诊断明确，投以针对性化疗加皮质激素治疗， 3 天后体温降至正常，一般状况日见好转， 2 周后 CT 复查见肺部小结节影全部消失。

　　简析：肺部病变有时只是周身病变在肺部的表现，本案就是一个典型的例子。本病在肺部的表现为多样性，可以为纵隔、肺门淋巴结肿大，也可以为结节样浸润病变或弥漫性粟粒状阴影，也有的表现为大片肺实质病变等。值得注意的是疑为原发部位（本例为脾脏）的病理组织活检是确定诊断的关键。