“假结核结节”之谜

　　患者男性， 37 岁，因咳嗽、气促、低热 3 个月而住入某市医院。患者近 3 个月来反复出现咳嗽、气促、胸闷，发病初期曾有发热、盗汗等症状。曾就诊于当地卫生部门， X 线胸片示：两肺大小不一斑点状阴影，密度较淡，分布以中下野为著。痰涂片检抗酸杆菌 3 次阴性， PPD 皮肤试验阳性（ + + ）。疑诊为涂阴肺结核，投诊断性抗结核短程化疗。 3 周后 X 线胸片复查示：两肺仍见斑点结节状阴影，右侧胸腔少量积液。遂转入某市医院住院治疗。

　　查体：体温 38.9 ℃，呼吸 24 次 /min ，脉搏 104 次 /min ；血压 110/70mmHg 。心率 104 次 /min ，律齐。神清，营养发育良好；皮肤黏膜无黄染，周身浅表淋巴结未触及。双侧胸廓对称，右下扣诊音浊，双下肺呼吸音低，双肺未闻及干湿性 啰 音；腹部未见阳性体征。实验室检查：血红蛋白 94 g/L ，红细胞 3.6 × 10 12 /L ，白细胞 12.6 × 10 9 /L ，中性 0.72 ，淋巴 0.18 ， 嗜酸性细胞 0.10 ；二便常规正常；肝肾功能正常；血结核抗体（ TBAb ）阴性，癌胚抗原（ CEA ）、细胞角质蛋白（ CYFRA21-1 ）均正常。

　　患者入院后行胸腔穿刺，抽出胸液 700ml ，胸液呈淡黄色，稍混浊。胸液检查： 未见肿瘤细胞和抗酸杆菌， 结核抗体呈强阳性。胸膜活检示：慢性活动性炎症。胸部 CT 示： 两肺见细小斑点结节状阴影，边缘清晰， 右侧胸腔后肋膈角见弧形密度阴影，边界光整。纤维支气管镜（纤支镜）检查示：左右各段支气管通畅，黏膜完整，未见狭窄、阻塞及新生物。

　　综上检查结果，临床症状以 咳嗽、气促、低热为主；影像示两肺斑点结节状阴影，右侧胸腔少量积液； PPD 皮试呈阳性反应； 胸液结核抗体呈强阳性，这些都像是结核病。但为什么抗结核治疗未见疗效， 而且反见胸液有增加趋势？也不像是 抗结核治疗后引起的“类赫氏反应”；为什么胸膜活检示慢性活动性炎症？为什么纤支镜检查未见结核病征？这些问题难以得到合理的解释。于是转外科行剖胸探查，标本病理检查示：肺泡纤维组织增生，肺泡萎缩，其间可见血吸虫虫卵结节，部分钙化。至此，诊断明确，投入 相应治疗，疗程结束， X 线胸片复查病变消失治愈出院。

　　简析：肺血吸虫病是血吸虫病病原异位寄生于肺组织所造成的损害。有文献指出，由于血吸虫能分泌一种可溶性抗原，通过细胞免疫机制而引起组织坏死和急性炎症性反应，在肺内形成嗜酸性肉芽肿，其中有类上皮细胞和异物巨细胞，与结核结节极为相似，有“假结核结节”之称。 肺血吸虫病须与支气管炎、血行播散性肺结核，肺吸虫病鉴别。 与结核病鉴别要点：患者原于血吸虫病疫区及有疫水接触史； 血行播散性肺结核的粟粒状阴影分布均匀、大小均匀、密度均匀，与 血吸虫病的结节特点不同；血象检查白细胞计数及嗜酸粒细胞百分数均明显增加；大便孵化阳性为鉴别要点。当疑为本病时，应请寄生虫防治部门专家会诊，或投以诊断性治疗。

　　　　　（作者 刘坦业 原载《福建卫生报》 2006 ， 11 ： 20 ）