又见肺部小斑点

　　一名 10 岁男孩，因咳嗽、间断痰中带血 3 个月，发热 2 周而住入某市医院。患者于 3 个月来无明显诱因咳嗽、间断痰中带血，近 2 周发热， 体温 38 ℃上下， 在当地医院经头孢菌素类药物治疗 5 天未见奏效，遂改用喹诺酮类并氨基糖类药治疗 1 周，仍持续咳嗽、发热而入院。既往无慢性病史。

　　查体： 体温 38.3 ℃，呼吸 20 次 /min ，脉搏 94 次 /min ；血压正常。神清，营养中等，贫血面容，睑结膜苍白。浅表淋巴结未触及。听诊：双肺呼吸音减低，未闻及干湿性啰音。心率 94 次 /min ，律齐。腹部未见阳性体征。实验室检查：血红蛋白 78 g/L ，红细胞 3.9 × 10 12 /L ，血小板 340 × 10 9 /L ，白细胞 7.2 × 10 9 /L ，中性 0.55 ，淋巴 0.45 。红血球沉降率 14mm/1h 。二便常规正常。抗中性粒细胞胞浆抗体（ ANCA ）阴性。血、痰培养致病菌阴性，痰涂片检抗酸杆菌 3 次阴性。 PPD 皮肤试验阳性，硬结平均直径 6 mm 。 X 线胸片示：双肺纹理增粗，其间见细小斑点状阴影，边缘清晰 , 积聚在肺门周围。疑为肺含铁血黄素沉着症，仅给予补铁止血等对症治疗，并送痰检。

　　在痰检报告没出来之前，先说说肺部斑点状阴影问题。通常我们对这类阴影会着重观察：⑴斑点大小：是帽针头大还是粟粒大；⑵形状：是圆形、多角形或星芒状；⑶清晰度：是清晰、欠清晰或是锐利；⑷浓度：是致密、淡薄或浓淡不均；⑸数量：是两肺密布或仅少量散在性分布在某些肺野；⑹位置：以上中肺野多还是中下肺野多；以向心性分布多（偏于肺门集聚）还是离心性分布多。这些在鉴别诊断上都具有很重要的意义。比如，急性 血行播散性肺结核，其 X 线表现多为两肺上中下密布均匀的细小斑点状阴影；假如是亚急性或慢性血行播散性肺结核，则具有“四上四下”特征，即：上多下少，上大下小，上密下疏，上老下新。当然有很多疾病，包括肺外疾病在肺部的表现，都可以出现小斑点状阴影，对这些阴影需要 着重观察 以上 几个方面，这在鉴别诊断上都具有重要价值，这里不一一叙述。

　　现在回过头来说，这例 男性儿童，无结核病接触史。临床 主要表现为： 咳嗽、间断痰中带血、发热，呈贫血状态，投以抗生素治疗无效。 影像表现为细小斑点状阴影，边缘清晰 , 积聚在肺门周围。痰检结果：见大量含铁血黄素吞噬细胞。临床最后诊断为：特发性肺含铁血黄素沉着症，经相应治疗， 2 周后胸片复查：双肺纹理增粗，未见明显病变。胸部 CT 复查：两肺近肺门处少量小点状浓度致密阴影。

　　简析：特发性肺含铁血黄素沉着症（ IPH ） 是一种铁代谢异常疾病。多为 16 岁以下儿童，男性多于女性。本病病因尚不清楚，可能与吸入某种物质的过敏反应、机体的免疫异常、肺泡上皮细胞或弹性纤维的异常有关。本病主要症状有咳嗽、咯血、气急、乏力、面色苍白、体重不增加或减轻等。由于肺内毛细血管自发性出血反复发作，使肺内巨噬细胞内充满含铁血黄素颗粒。痰涂片可见大量巨噬细胞中充满含铁血黄素颗粒，有诊断价值。肺组织活检可见大量巨噬细胞吞噬含铁血黄素颗粒，间质纤维组织增多。

　　　　（作者 刘坦业 原载《福建卫生报》 2006 ， 12 ： 11 ）