福建省本级和福州市门诊特殊病种相关规定与政策

发布时间:2015-05-12 作者:福建省福州肺科医院 发布者:管理员 阅读 : 925

参保人员在年度内(11日至1231日)门诊特殊病种及治疗项目的医疗费用由统筹基金支付的起付标准800;在年度内住院医疗费用由统筹基金支付的起付标准依住院次数的增加而递减,首次住院由统筹基金支付的起付标准三级定点医疗机构为800,在二级及其以下的定点医疗机构首次住院统筹基金起付标准为600元。年度内多次住院每次递减200元直至降至零止。年度内统筹基金最高支付限额为100000元。

二、本市及参保人员高血压、糖尿病门诊特殊病种临床确认工作由福州市第一医院、福州市第二医院、福建省直机关医院组织进行。即高血压和糖尿病每病种年人均门诊总费用不超过4500元。特殊病种患者可自行选择一至二所定点医院作为本人特殊病种就诊医院 。

三、除门诊特殊病种治疗项目外,年度内参保人员在定点医疗机构普通门诊符合基本医疗保险目录范围的医疗费用,按以下标准支付:11500以下(含1500元)的部分,由个人帐户部分,个人帐户不足支付时由个人现金支付;21500以上6000元以下(含6000元)的部分,由统筹基金额按以下比例支付:在职人员在定点医疗机构按60%,其中在定点社区医疗机构按65%②退休人员在定点医疗机构按70%,其中在定点社区医疗机构按75%

四、参保人员异地医疗规定

1、长期驻外工作人员和异地安置的退休人员必须由单位或本人向医保中心办理长期驻外或异地安置登记手续,填写《福州市参保人员长期驻外或异地安置申请表》;其医疗费用的结算按福州市医保中心《关于做好福州市参保人员异地医疗管理的通知》(榕医保[2003]016号)办理。申请异地安置必须由单位或本人向医保中心办理异地安置登记手续,填写《福州市参保人员长期驻外或异地安置申请表》安置在省内的,可在选定的联网定点医疗机构看病直接刷社保卡结算;安置在省外的,医疗费用按有关规定到医保中心办理结算。

2、经本市最高级各医院专家会诊无法确诊,需转异地就医的,按福州市劳动局、卫生局、财政局《福州市基本医疗保险转诊转院就医管理暂行办法》(榕医保[2001]108号)执行。

 

城镇居民医保

(一)居民医疗保障待遇本院主要的特殊病种为结核病规范治疗、恶性肿瘤化学治疗和放射治疗、未成年人另增支气管哮喘。

首次住院和门诊大病的起付标准和医保基金支付比例。结算年度为(11日至1231日)医保费用6万元(含起付标准,医保目录内医疗费个人负担部分,以下同)以内的,医保基金起付标准和支付比例按以下标准支付,年度内首次住院、门诊大病病种医疗费用起付标准及统筹基金支付比例(如下表):


    6万元以上至14万元以内(含14万元)的,统筹基金支付比例为30%
     年度内多次住院按上述起付标准依次递减100元直至降至零为止。两个以上门诊大病病种按一个起付标准计算。高血压病、糖尿病的门诊医疗费用年度内最高支付限额(含起付标准、基本医保目录范围内医疗费用个人负担部分)为4000元。

(二)普通门诊医疗保险,参保居民在医保定点基层医院机构社区卫生服务中心或乡镇卫生院持卡就医,基本药品和诊疗项目目录内的医疗费用每次就诊起付标准为10元,起付标准后统筹基金支付比例为50%,全年累计最高支付限额为1000元。(含起付标准和医保目录内医疗费用个人负担部分。)
      (三)大病保险

201311日起,一个参保年度内对参加我市城镇居民基本医疗保险的参保人员因患大病发生的个人负担的医保目录内住院及门诊大病医疗费用,超过上一年度统计部门公布的城镇居民人均可支配收入部分,10万元以内,给予大病补偿,补偿比例为50%

转外地就医须经医保定点三甲综合性医院或专科医院转院签章,报医保中心审核。住院医疗费用按统筹区内支付标准的80%报销。

                                 

 



 

 

 
      


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