肺减容手术治疗肺气肿

发布时间:2015-03-04 作者:福建省福州肺科医院 发布者:福建省福州肺科医院 阅读 : 935

肺气肿是一种进行性、致残性疾病,属慢性阻塞性疾病 (COPD) ,是目前人类的第四大致死原因。随着吸烟和空气污染的日益加剧,肺气肿的发病率有增加的趋势。肺气肿是以异常的持续性终末细支气管远端气腔扩大、腔壁破坏而没有明显纤维变化为特征的肺部疾病。其治疗以内科为主,但对终末期肺气肿的疗效极为有限,病情仍进行性恶化。肺气肿直接导致较高的死亡率,高龄,持续吸烟,严重呼吸道梗阻,低氧血症和高碳酸血症等因素加重了高死亡率。以往肺移植是肺气肿外科治疗的唯一手段,然而供体少、费用高、适应症窄、免疫抑制剂的不良反应等问题严重限制其临床应用。近年来,人们设计出切除部分过度膨胀肺组织的新术式一一肺减容术 (1ung volume reduction surgery , LVRS) 治疗肺气肿,取得了满意的效果,为肺气肿的治疗带来了希望。

  1994 年, Cooper 等采用现代技术做肺减容术治疗肺气肿取得良好效果,目前已成为外科治疗肺气肿最有前途的方法之一。

  LVRS 手术适应症:

  理想的手术病人应符合以下三种情况:①一系列病理生理变化仅由严重的肺气肿所致;②病变分布不均一,存在可供切除的“靶区”;③胸廓过度膨胀。由于肺减容手术的大规模临床应用的历史还很短,尚缺乏疗效的长期随访资料;目前的手术适应症是相对的,还有待进一步充实和完善。

  (1)一般情况:年龄 <75 岁,营养状况 70 %~ 130 %标准体重,戒烟 >6 个月,有能力参加康复训练,康复训练后能够以 l 英里(1.6 公里 ) /小时的速度在踏板上行走 30 分钟。

  (2)明确诊断非肺大疱性肺气肿,严格内科治疗后仍有严重的呼吸困难。

  (3)在应用支气管扩张挤后 FEVI<35 %预计值。

  (4) RV>200 %预计值。

  (5) TLC>120 %预计值。

  (6) X 线胸片:肺过度充气表现。

  (7) CT 和同位索显像示病变分布高度异质。

  (8)能够参加术前的肺功能的康复训练。

  IVRS 术前准备:

  肺气肿患者为手术高危人群,身体许多器官的功能均有减退,因此,良好的术前准备显得尤为重要。术前准备主要有以下几项内容: l 、一般情况的改善,包括营养状况、水、电解质平衡等; 2 、逐步减少口服激素用量,可予激素吸入替代; 3 、化痰止咳,必要时痰培养 + 药敏; 4 、康复训练,包括呼吸及身体的康复训练; 5 、手术当日,可予支气管扩张剂以预防支气管痉挛,长期服用激素的患者的激素加量。

  LVRS 肺减容手术方法:

  肺减容术诞生至今,有了一定的发展和变化。手术方法有:经胸正中切口双侧肺减容术,胸腔镜及激光治疗等三种。

  经胸正中切口双侧肺减容术:一般病变较重的一侧先手术。术前留置胸部硬膜外麻醉管,以减少术中麻醉药的用量,也是减轻术后疼痛的最佳方法。 1 、上叶肺减容手术:用于上叶为主的病变。右侧的减容操作从前正中接近水平的位置开始,左侧则自舌叶的位置开始,切除经肺尖向后外侧延伸,终止于斜裂上端,整个切缘呈“ n ”形,切除量约为上叶的 1/2 ~ 2/3 。肺切除是用开胸直线切开缝合器配合牛心包片完成。 2 、下叶肺减容手术:适用于下叶为主的病变。要注意,即使整个肺叶病变严重,仍不宜行肺叶切除术。术中如见肺大疱,应一并处理。手术中,具体切除量应根据肺过度充气的程度和剩余组织的破坏程度决定,对于多数患者,在术中切除的肺组织约占一侧肺容量的 20% ~ 30% ,约为 30 ~ 110g /侧 ( 包括牛心包垫片 ) 。一侧手术完毕,严密对合纵隔处胸膜,予单肺通气,进行对侧手术,手术方法同上。己手术一侧的肺组织单肺通气时容易因为通气压力过大而破裂漏气,应低压力和低潮气量通气,允许患者存在短暂的高碳酸血症。单侧肺减容术:一侧病变很严重或另一侧有手术禁忌,更适合行单侧肺减容术。单侧肺减容术可以在常规开胸或胸腔镜下进行。双侧手术中, 57 %的患者 FEVl 中度改善,而单侧手术改善仅为 31 %。

  经胸腔镜肺减容术:⑴体位双侧胸腔镜手术,多采用侧卧位,一侧术毕,再改变体位,进行对侧操作。⑵切口通常需要一个胸腔镜套管和 2 ~ 3 个操作套管切口。⑶切除组织定位同胸骨正中切口肺减容术。⑷多使用 300 硬胸腔镜,以利于上叶顶部和前后肺门的观察。

  激光治疗:激光治疗是使用激光对肺进行照射,使肺组织皱缩,以达到肺减容的目的。因激光穿透力有限,只能使肺大炮和位于表面的病变严重的肺组织收缩,故其用于大疱性肺气肿的治疗更为有效。因激光治疗可引起严重的炎症反应,只能用于单侧手术。手术人路采用胸骨正中切口或胸腔镜,方法见上。

  LVRS 术后处理:术后应尽早拔除气管插管,减少机械通气的时间;胸腔引流管水封不加负压吸引,除非出现 >30 %的气胸或严重的皮下气肿,则加 5 ~ 10mIH20 的负压。上述两条是减少术后漏气的关键。

  IVRS 的结果:肺减容术后患者感觉气短的情况减少,可以更好的呼吸,活动耐量增加,体重增加,一部分患者不再需要持续吸氧。 LVRS 术后肺功能明显改善,其机制主要在于:⑴细小支气管壁弹性回缩力增加;⑵通气血流比值改善;⑶增强呼吸肌作用,胸腔变小,横膈活动度增大;⑷血流动力学改善,肺血管阻力下降,心负荷下降,静脉回心血量增多。

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