老年肺结核的诊断和治疗
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老年肺结核指年龄超过 65 岁的高龄人所患肺结核，包括 65 岁以后发病的老年初治肺结核和 65 岁以前患病迁延未愈而进入 65 岁以后的复治病人。由于老年人机体功能退行性病变，淋巴细胞及网状内皮系统功能低下，免疫力下降，在儿童及青少年期感染过结核菌，留下的潜伏病灶此时可能内源性复燃或外源性再感染导致肺结核发病；或中年发病未彻底治愈，病情缓慢进展延续到老年。我国老年肺结核不但患病率高，而且排菌和耐药情况严重，已成为我国传染源的主要组成部分。我院诊治老年肺结核患者逐年增多，持续实践积累了丰富经验，不断开拓进取成就了专科实力。现就老年肺结核的诊断和治疗作一简介。
老年肺结核的诊断
一般根据流行病学调查、临床表现、实验室、影像学检查结果可以明确诊断。疑难和不典型病例需要纤维支气管镜检查，胸膜、淋巴结或病变组织活检甚至开胸肺活检确诊。
（一）临床表现
老年肺结核特征：症状多不典型，以咳嗽、咳痰、乏力、盗汗、低热、消瘦常见，其次为咯血、胸痛、胸闷、气短，也可有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、头痛、头晕等。急性发病、继发肺部感染或并发糖尿病时，可有高热、呼吸急促及各种并发病的症状。
老年血行播散性性肺结核患者发病多隐匿，不仅症状易被基础疾病掩盖，而且可因累及不同系统而出现相应系统的非特异性症状和体征。初次胸片呈典型表现者仅占 1/2~2/3 。胸片的不典型改变有： 1. 粟粒阴影呈不均匀性分布，密集于两下肺、中肺叶； 2. 只有少数点状阴影； 3. 仅有肺纹理增多而未见粟粒阴影。眼底检查 50%~60% 的病人脉络膜上可见粟粒结节。肝和骨髓活检阳性率较高。 PPD 试验可呈阴性。高度可疑病例可行诊断性抗结核药物治疗。血行播散性性肺结核还可表现为无反应性结核病，即在结核病灶中有干酪样坏死及大量结核菌，但缺少炎性细胞。病人因高热、消瘦、消耗而死亡，生前作出诊断者不多，多于死后病理解剖确诊。
老年结核性胸膜炎多合并有肺结核， 77.1% 的病人起病缓慢，发热、胸痛少见，胸水量相对较少。血性胸水约占 11.4% 。近 1/3 病人 PPD 皮试阴性，胸膜增厚和包裹性积液相对较多。
老年初治肺结核患者体征多无异常发现，因多伴有慢性阻塞性肺疾病，可能有肺气肿的体征。
复治肺结核，望诊和触诊可发现胸壁局限性塌陷，呼吸运动减弱，气管移位，心尖搏动移位，听诊常在一定部位听到啰音；其体征常为老年人的肺气肿所掩盖。
（二）实验室和辅助检查
痰结核菌检查为确诊依据，老年肺结核患者排菌率较高，痰涂片、厚涂片找抗酸杆菌和快速培养结核菌及药敏试验有重要意义。浆膜腔积液涂片或培养结核菌阳性率虽然较低，但如有结果意义肯定。 PPD 皮试、血清结核抗体检测及酶链免疫吸附试验（ PCR ）检测结核菌 DNA 等有辅助诊断价值。
胸部 X 线和 CT 检查有定位诊断意义；对典型病例有定性诊断价值，老年肺结核多数病变范围较广泛，渗出、增生、坏死性和纤维化病变混合存在，常有空洞形成，胸膜增厚粘连，高分辨 CT （ HRCT ）可能发现结核性支气管扩张、支气管狭窄等改变。
胸膜活检对于合并胸腔积液患者有诊断价值。淋巴结活检也有辅助肺结核诊断意义。
纤维支气管镜检查可提高老年不典型肺结核的诊断率；有助于老年支气管结核的诊断和治疗。
肺功能检查有助于了解肺结核对老年患者通气功能、弥散功能、气流阻塞程度等影响，动态观察对于疗效评价有意义。血气分析有助于患者有无呼吸衰竭、酸碱失衡的诊断及救治。
老年肺结核的治疗
就抗结核化疗本身而言仍应遵守早期、联用、适量、规律和全程原则，但由于老年人年老体衰，耐受性差，对抗结核药物的毒副作用比较敏感，在选择治疗措施时，药物搭配及其剂量应尽可能恰到好处，可根据病情不同选用个体化方案；同时注意全身情况的改善和积极处理并发症 / 合并症。抗结核化疗建议遵循以下原则：
• 根据患者既往用药史和药敏结果，选用敏感药物组成有效的化疗方案。
• 避免使用毒副反应大而效果差的抗结核药物，如对氨基水杨酸、环丝氨酸和氨基糖苷类药物等。
• 药物剂量宜偏小，切忌偏大剂量用药。
• 耐受性较好的患者可常规应用第一线（异烟肼，利福平，吡嗪酰胺、链霉素、乙胺丁醇等）、第二线（卡那霉素，阿米卡星，卷曲霉素，紫霉素，利福噴丁，对氨基水扬酸，乙硫异烟胺和丙硫异烟胺，力排肺疾、力克肺疾或结核清，氧氟沙星，左氧氟沙星等）和第三线（莫西沙星，加替沙星，阿莫西林 / 克拉维酸（安美汀，奥格门汀），新大环内酯类等）化疗方案。
• 不能耐受短程化疗而肺内病变范围相对较小时，老的方案如 SHE （即链霉素 + 异烟肼 + 乙胺丁醇）依然可以采用。
• 对于那些曾在 60 年代中期以前接受过抗结核治疗的复治老年肺结核患者，仍可以采用标准的初治短程化疗方案。
• 老年人的肝肾功能往往较差，需要时可用力排肺疾（ Dipasic ）、力克肺疾或结核清等替代化疗方案中的链霉素和异烟肼、异烟肼和对氨基水杨酸，或用利福喷丁（ RFT ， L ）替代利福平。必要时可用具有抗结核作用的其它抗生素如氧氟沙星（ OFLX ， O ）、左氟沙星（ LVFX ， V ）或莫西沙星、加替沙星等替代异烟肼或利福平，亦可选择阿莫西林 / 克拉维酸。
• 加强服药管理。老年人因记忆力减退，常忘记服药或多服或误服而引起不良后果。有条件者最好采取直接面视下的督导治疗（ DOTS ）或强化期住院治疗。
关于老年肺结核的诊断和治疗我院设有专家门诊，每日均有副主任、主任医师轮流出诊。
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