肺癌的综合治疗

  福州肺科医院内四区　　

　　肺癌分为小细胞肺癌（ SCLC）和非小细胞性肺癌（NSCLC）。 其治疗方案极力强调外科、放疗、化疗等多学科综合治疗，这种 治疗优于单一治疗，已为学术界公认。

　　所谓 综合治疗，即 ：根据患者的机体状况、肿瘤的病理类型、侵犯范围（病理）和发展趋向，合理地、有计划地综合应用现有的治疗手段，以期较大幅度地提高治愈率和病人的生活质量。

　　一、化学疗法： 首先 ，应该肯定的是，化疗在肺癌的治疗中是具有无可取代的重要作用，是全身性治疗。尤其是化疗药物的迅猛发展，以第三代含铂化疗方案（两药联合）取得了较以往 (三药乃至四药联合)的第一、二代方案高得多的疗效，极低的毒副作用。

　　化疗分为：全身化疗（根治性和姑息性）、（新）辅助化疗、局部化疗（支气管动脉放射介入法和胸腔心包内注药）、放疗增敏等。医生将根据患者现阶段病情，选择适宜方案投入治疗。

　　二、外科治疗 ：对具备手术指征的患者，仍是不可或缺的治疗手段。最适合手术的肺癌是 I 、 II 期的NSCLC和部分经选择的 III A期如T3N1MO。手术分为：全肺切除、肺叶切除、肺段切除、楔形切除、电视胸腔镜切除VATS等，

　　三、 放射治疗： 对非手术 指征 的局部晚期非小细胞肺癌 (NSCLC)患者，放疗是常用的治疗手段 ，分为外放射和近距离内放射。按治疗效果分根治性、姑息性、术前放疗。适用于纵隔淋巴结转移和部分远处转移的肺癌。

　　1. 外放射 按放射源有电子束、质子、快中子、负兀介子以及其它重粒子直线加速器、X刀、光子刀、诺力刀、粒子刀、MM50与质子刀、负π介子等。伽玛刀争议较大。按放射形式分：常规照射、非常规分割照射、加速超分割照射、（HART）三维适形放射照射（3-DCRT），预防性脑照射等。

　　2. 近距离内放射

　　多年来， NSCLC根治性放射治疗的5年生存率仅为4-10％，疗效差的主要原因是局部复发。影响放疗效的主要因素是：①肿瘤的大小：射线杀灭肿瘤干细胞数与剂量呈指数关系。另外，体积较大的肿瘤中乏氧细胞的比例高，对放射不敏感，需要增大2.5～3倍的放射量。②放射剂量限制：照射剂量<65Gy者50％出现局部复发。照射剂量≥65Gy时有56％患者死于肺照射，而照射剂量<65Gy时70％患者死于肺癌。研究指出，消灭一直径5cm的NSCLC需要80—90Gy，甚至100Gy的放射剂量。但肺是放射耐受性较差的脏器，实际上肺照射20Gy后即会产生永久性损伤，照射30—40Gy／3～4周后，所照射的肺呈现急性渗出性炎症改变，此时若有感染，即产生症状(急性放射性肺炎)。放射性肺炎的形成与受照射面积关系最大，与剂量及分割也有关。文献报告照射面积超过120cm 2 ，照射剂量 40Gy和210cm 2 照射 30Gy即容易发生放射性肺炎。由于正常肺组织对放射剂量的限制，故治疗无法达到肺癌的有效控制剂量。

　　放射性粒子植入治疗， 显示了比传统外照射更多的优势，如治疗区的定位精确与肿瘤形状非常吻合；在粒子植入的范围之外，放射剂量迅速减少；与外照射相比，可给予靶区更高的剂量，且不增加正常肺组织的损伤。并且这种治疗所需时间短，与单纯外科手术切除相比，不增加死亡率。在多数情况下，术中放射性粒子植入近距离治疗可起到术后外照射加量的治疗效果。

　　（四）、靶向治疗

　　大量的研究发现，肺癌细胞的生长、分化、运动和死亡都受其周围微环境的影响，微环境主要由内皮细胞、纤维细胞、炎性细咆和细胞外基质 (ECM)以及可溶性的生长因子和细胞因子等组成，可通过信号传导而影响细胞中的基因表达并最终决定细胞的生长和转移等恶性生物学行为。以信号传导通路中发挥关键作用的分子为靶点的药物研究是目前肺癌靶向治疗研究的热点，并取得了令人瞩目的成绩。目前已较成熟投入临床应用并取得良好效果的有如下：

　　⑴ ．表皮生长因子受体(EGFR)

　　1. 表皮生长因子受体抑制剂 ① 吉非替尼(ZDl839，Iressa)是第一个经过临床验证的抑制剂，对NSCLC具有很高的抗癌活性。尤其对 亚洲女性、肺腺癌、不吸烟 患者，有效率可高达80%，2005年2月ZDl839已在我国上市。 ② 厄罗替尼OSI — 774(Tarceva)是一个可抑制EGFR磷酸化的口服制剂。临床试验中，对前期治疗失败而EGFR阳性的ⅢB／Ⅳ期NSCLC患者有效，患者疾病稳定期得到了延长。晚期局限性或转移性NSCLC患者的中位生存时间延长42％；中位无进展生存时间和肿瘤反应率有明显提高。目前，OSI-774在美国已通过FDA快速通道上市，并被认为是可以提高肺癌生存期的药物。

　　2. 表皮生长因子受体抗体（Erbitux，西妥昔，爱必妥）第一个也是唯一获准上市的特异性针对EGFR的IgG1单克隆抗体。无论是单药，还是联合放疗、化疗，表达阳性 的恶性肿瘤中均能发挥出色抗肿瘤活性，显著增强放、化疗的疗效。

　　⑵ ．血管内皮生长因子受体(VEGFR)

　　三种酪氨酸激酶受体 VEGFR1，VEGFR2和VEGFR3， VEGFR1和VEGFR2在内皮细胞的移动、分化和血管渗透性中起重要作用，而VEGFR3则与淋巴管形成有关，并与肿瘤的淋巴转移有关。重组人源性单克隆抗体贝伐单抗(Bevacizumab，Avastin)可阻断几乎所有类型的VEGF异构物与受体的结合。