咳嗽案例简析( 5 ) 咳嗽发热隐藏难症

患者男性 , 60 岁,因间断发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难 56 天而住入某医院。患者于 2 个月前出现咳嗽、活动后气促,并于 1 周后出现寒战、发热,体温达 38 ℃左右,胸片示:双肺弥漫性渗出性病变,痰涂片查抗酸杆菌 3 次( - )。经抗生素治疗,症状未改善,体温持续在 38.5 ℃左右,遂入院治疗。

  查体:体温 39.1 ℃,呼吸 22 次 / 分,脉搏 116 次 / 分;血压正常。听诊:双下肺可闻及中小湿性 啰 音,以右侧为著,心率齐。无其他阳性征。实验室检查:白细胞 5.6 × 10 9 /L ,中性 0.76 ,淋巴 0.24 ,血色素 116g/L ,血小板 75 × 10 9 /L 。尿、便常规( - );抗中性粒细胞胞浆抗体( ANCN )检查( + );血、痰培养致病菌( - )、痰涂片检抗酸杆菌 5 次( - )、 1 次( + ),支气管分泌物军团菌培养( - );痰找瘤细胞( - ); PPD ( 5IU )皮肤试验( - )。

  入院后 CT 示:双肺弥漫性渗出性病变,未见肺门及纵隔淋巴结肿大;肺功能检查显示限制性通气功能障碍。支气管镜检查示 : 支气管粘膜炎症性改变,粘膜活检病理报告为肉芽组织及少许鳞状上皮和大量淋巴细胞浸润。经多种抗生素及抗结核治疗,体温仍维持在 38.5 ℃上下, X 线胸片复查肺部阴影未见吸收。

  据以上病情,通常考虑的病症有:肺炎、肺结核、弥漫性间质性肺疾病等。患者以急性症状起病,临床首先想到的是肺炎。比如:肺炎支原体肺炎。因为这种肺炎的发生率约占非细菌性肺炎的 1/3 以上。患者发病时有发热、咳嗽、咳痰等临床症状,与该病有相似之处。不过肺炎支原体肺炎的影像表现,有时为肺纹理增粗,其间有大小不等的斑点或小片浸润;有时也可成大片状阴影,占据一个肺段或大叶,阴影密度较低且均匀;有时呈游走性病变。本例患者与这些 X 线表现都不尽相符。是军团菌肺炎吗?这种病是由军团杆菌引起的,患者除呼吸系统症状外,多有消化道、神经系统、全身肌肉疼痛等症状,胸片上多为实质性浸润阴影,病变呈多发、多样性、空洞出现快等。但本例支气管分泌物军团菌培养呈阴性,加之,经红霉素治疗虽一度体温下降,后又升高,因此也不支持军团菌肺炎诊断。是金葡菌肺炎?它是肺部急性感染性疾病。肺部病变多倾向于化脓和坏死,易形成单发或多发脓肿空腔,内有液平,白细胞总数和中性粒细胞都会明显增高,本例不像是金葡菌肺炎。那么是肺结核吗?临床症状有些像,痰涂片检抗酸杆菌 1 次阳性,但影像学不支持,本例病变多在肺下野,且以弥漫性渗出性病变出现, PPD 皮试阴性,所以也不像。本例 ANCN 检查阳性,是不是少见的 Wegener 肉芽肿?这有待进一步检查。于是进行了经皮肺穿刺活检,病理诊断为:以淋巴、浆细胞浸润为主的血管炎。

  简析:本例最后病理证实为肺血管炎又称肺小血管炎综合征,是血管炎肉芽肿的一种,其病变主要限制在肺脏。本例以咳嗽、发热为主要症状,中性粒细胞增高,肺部表现以弥漫性渗出性病变为主,也有表现为多发结节团块影,甚至空洞形成,这很容易让人误认为是感染性疾病。但经多种抗生素治疗临床症状不改善,胸片病变无吸收,为此需进一步检查,终于在肺活检后得到确诊。

         原载《福建卫生报》 2006 , 6:19. (刘坦业)