结核病防治( 3 ) 抗结核化疗方案的选择

化学疗法就是将主要抗结核药物组成各种化疗方案,再根据一些必须遵循的原则,来加以运用,以达到治愈病人、控制疾病流行的目的。

  制定合理的化疗方案必须遵循以下共同原则:

  首先,选用药物要合理、有效。必须遵从药物的杀菌、灭菌和防止耐药的原则。短程化疗方案要有 4 种药物联用,其中至少要有 2 种具有杀菌作用的药物,并且要选择具有相加或协同作用的药物配伍,不宜同时使用同类药物,如链霉素与卡那霉素等。

  确保治疗安全,这是组成方案的另一个原则。抗结核药物都有一定的不良反应,因此,在制定或选用方案治疗时,同时要注意病人情况,比如:是否有药物过敏性史,有否肝、肾、神经精神方面的疾患,患者的年龄、体重能否承受等。

  再者,短程化疗必须是 2 阶段治疗。第一阶段为加强治疗阶段,一般为 4 种药联合治疗 2 个月,病人不排菌后进入第二阶段—继续治疗阶段,这一阶段一般为 4 个月。当然,根据病人不同情况,在治疗中也有延长治疗阶段的做法,主要是根据病人的痰中是否还有排菌而定。

  方案要依病人的痰中是否有排菌,既往是否有抗结核治疗过,治疗多长时间以及现阶段的病情而定。比如:是初次治疗还是以往有治疗过,或是慢性排菌还是耐多药病人,治疗方案都有不同。

  间歇的治疗原则。这就是根据药物的抗生素后效应,也就是以往说的延缓生长期而定。因此,用药可以每周 3 次(或隔天 1 次)。

  国家结核病防治规划( NTP )应用统一的标准化疗方案,这样能减少不规范的药物组合、不合理的单药治疗等错误。标准组合方案,是根据药物剂量、管理模式和疗程的临床疗效试验而制定的。

  由世界卫生组织( WHO )和国际防痨与肺病联合会( IUATLD )推荐的标准治疗方案的适应指征,是依据患者以下的不同情况而定:( 1 )新发现的痰涂片阳性肺结核(涂阳)或重症涂阴(含肺外)结核病,既往治疗不超过 1 个月者;( 2 )发病超过 1 个月以上的其它类型结核病(含涂阴肺结核和肺外结核病)既往治疗未超过 1 个月者;( 3 )治疗一个月或以上的涂阳肺结核患者(含治疗失败、中断用药及复发)。根据以上不同情况选择不同治疗方案。

  对经规范复治后仍持续排菌的肺结核患者(慢性排菌病人,慢排),未作统一治疗方案。

  初治菌阳方案的选择 治疗对象:所谓初治菌阳肺结核病人,即:( 1 )痰中查到结核菌(含涂片或培养)的肺结核病人,从未因结核病应用或试用过抗结核药物治疗者;( 2 )因结核病应用或试用过抗结核药物治疗但不足 1 个月者;( 3 )新发病有空洞或粟粒型初治菌阴肺结核病人;( 4 )或是菌阴肺结核病人,经抗结核治疗不到 1 个月转为涂阳的病人。上述病人应用 6 ~ 8 个月主要抗结核组合方案。即:强化期以异烟肼( INH , H )、利福平( RFP , R )、吡嗪酰胺( PZA , Z )、乙胺丁醇( EMB , E 或链霉素 SM ) 4 药联合治疗 2 个月,继续期为 INH 、 RFP 联合治疗 4 个月,全程 6 个月。通常书写方式为: 2HRZE ( S ) /4HR 。专家们认为对新发涂阳肺结核患者,这确实是最有效的短程治疗方案。 我国原则上推行这一治疗方案 。

  依据药物抗生素后效应的原理,联合治疗方案又衍生为:

  2HRZE ( S ) /4H 3 R 3 和 2H 3 R 3 Z 3 E 3 /4H 3 R 3 等方案。

  如何解读这些治疗方案呢?缩写字母前的“ 2 、 4 ”为用药月数,用分号把两个治疗阶段分开( “强化期 / 继续期” ),即:加强治疗阶段:用 4 种药 HRZE ( S ), 2 个月,继续治疗阶段用 RH2 种药 4 个月;缩写字母右下标数字为每周用药天数。

  国家卫生部于 1992 年在部分省推行“加强与促进结核病控制项目”,至 1998 年,在发现并应用 2HRZE ( S ) /4H 3 R 3 方案治疗的初治涂阳肺结核病人, 2 个月末痰菌转阴治愈率为 94.8% ( 60831/64175 );满疗程治愈率为 93.5% ( 45561/48747 )。我国“世行贷款 / 英国赠款结核病控制项目”规定,对初治涂阳肺结核患者选用 2H 3 R 3 Z 3 E 3 /4H 3 R 3 治疗方案。 2 个月末痰菌转阴率为 92.7% ( 533618/575578 );满疗程治愈率为 94.5% ( 432438/457408 )。

  对已广泛推行短化、耐药率较高的地区,不主张选用 2HRZ/4HR 方案治疗初治涂阳肺结核。因为可能存在 H 或 R 的原发耐药,因而治疗往往失败。如果初次治疗失败怎么办?那就要进行复治。

    ( 作者 刘坦业 原载《福建卫生报》 2004 , 3 : 15 )