一位男性患者， 45 岁，以咳嗽、咳血 6 个月而住进某医院。初诊为肺结核，经正规抗结核治疗一个多月，症状一度缓解，但随即加重。又反复出现咳嗽、咳血痰，无发热或盗汗、乏力、体重减轻等症状。 X 线胸片上见右肺中部有 2 个类圆形阴影，一个直径 3 × 3cm ，中心溶解，边缘有钙化灶；另一椭圆形阴影为 1.5 × 1.5 cm ，均质密度中等的类圆形阴影，右下有胸膜增厚，并见钙化灶，痰检抗酸杆菌 2 次阳性，纤维支气管镜及其它实验室检查均未见异常，遂转入某医院继续给予抗结核治疗。

　　一个半月后，患者时感右侧胸痛、呛咳、气短。这时，右锁骨上窝可触及“绿豆”至“花生米”大小淋巴结 3 个，再做支气管镜检查发现右中叶支气管狭窄。

　　他患的是什么病？从他的临床特点看：他是中年男性，症状以咳嗽咯血为主，病程进展迅速，有多年吸烟史。

　　X 线胸片表现：右上肺的圆形阴影有溶解区，非偏心性的溶解像是结核性空洞，空洞壁明显可见钙化点，这些都不像是癌性空洞。侧位胸片上也见到胸膜有钙化几粘连，加之，痰涂片检查抗酸杆菌 2 次阳性，照理诊断肺结核是妥当的，投以抗结核治疗也是必要的。

　　但是，为什么治疗效果不好呢？为什么病情进展的这么快呢？患者得的是非结核分枝杆菌病吗？或者是并有支气管结核？支气管扩张？还是肺癌？

　　随后的 X 线胸片显示右肺中部出现大片状阴影，进展迅速；胸部 CT 片见右侧胸内局限性密度增高影，其内可见低密度影。右下肺内见密度增高影边沿不规则，其内密度欠均匀。一个中年男性，且有多年吸烟史，应该考虑肺部肿瘤的可能；加之，中年人由于淋巴结结核的压迫，而造成支气管狭窄及下叶肺不张是很少见的，但肿瘤则完全有这个可能。同时，这个患者右锁骨上可触及数个肿大的淋巴结，表明肺癌可能已经转移。于是，决定给予外科手术治疗。

　　术后经病理检查问题终于得到解答。本例患者得的是肺结核并肺腺癌。腺癌发生在支气管的末端部，癌的主体肺的周边部，它虽也侵至支气管旁，但没有压迫大支气管现象。右肺尖部及下部均有干酪性结核病变，并有空洞形成，这些病变周围均有厚层纤维组织并有钙化，说明存在时间已久。至于肺腺癌何时发生，则很难推测。由于肺癌转移至纵隔并压迫相关神经，所以患者出现胸痛、呛咳。有报告表明，肺结核合并肺癌的发生率约为 2-8 ，并不十分少见。本例肺结核与肺癌的因果关系尚不十分清楚。

　　为什么会发生肺癌呢？目前在肺癌分子生物学研究领域，已初步形成了从“分子病因”到“分子诊断”，“分子预后”、“分子治疗”等的理论和新观念，其中部分已进入临床。对此，我们将在下期继续漫谈。